Hakeutuminen

Nimi*

Osoite *

Syntymäaika *

Yhteyshenkilö tai asiakkaan edustaja *

Yhteyshenkilön puhelin *

Yhteyshenkilön sähköpostiosoite

Yhteyshenkilön osoite

Miksi tarvitsen palvelutalopaikan:

Toive asunnosta:1 hengen huone2 huonetta, sopii pariskunnalle3 huonetta, sopii pariskunnalle

Kuinka kiireellinen asunnon tarve on

Onko palvelutarpeen arviointi tehty: pvm.

Tulokset palvelutarpeen arvioinnista

Onko Palveluseteli myönnetty

Onko tehostetun palveluseteli vai palveluasumisen palveluseteli?

Päivämäärä

Allekirjoita kirjoittamalla nimesi

Please leave this field empty.

Lähettämällä lomakkeen hyväksyt tietosuojaselosteen mukaisen henkilötietojen käsittelyn.

Hyväksyn henkilötietojen käsittelyn

Δ